Category Archives: Poród

Leczenie zakażeń połogowych

W chemioterapii zakażeń połogowych pierwsze miejsce przypada antybiotykom, z uwagi na ich dużą skuteczność i w większości małą toksyczność. Wrażliwość poszczególnych typów bakterii na działanie antybiotyków wykazuje jednakże olbrzymie różnice, a szczególnie szczepów szpitalnych. Wybór właściwego antybiotyku jest możliwy na podstawie oceny wrażliwości bakterii na antybiotyki, którymi dysponujemy. W tym celu należy przesłać do pracowni mikrobiologicznej jałowo pobrany materiał. Jednakże uzyskanie wyników hodowli oraz lekko wrażliwości jest możliwe po 3 dniach, a wynik orientacyjny otrzymujemy najwcześniej po upływie 24 godzin. Toteż w ciężkich i ostrych zakażeniach bakteryjnych leczenie rozpoczynamy natychmiast.

Klinika – zakażenia połogowe

Zakażenie połogowe może przybrać różną postać i stopień nasilenia. Można odróżnić zakażenia miejscowe, tj. obejmujące narządy płciowe, oraz zakażenie uogólnione, określane posocznicą połogową. Miejscowe zakażenie może się uogólnić lub rozprzestrzenić. Zakażenia połogowe miejscowe szerzą się zwykle drogą wstępującą i można wydzielić następujące postacie kliniczne: 1. Zakażenie ran poporodowych krocza i pochwy. Zwykle prawidłowo zeszyte rany krocza i pochwy goją się przez rychłozrost. Zakażone rany są obrzęknięte, bolesne, zaczerwienione, często pokryte szarym nalotem. 2. Zakażenie błony śluzowej macicy objawia się wolnym zwijaniem macicy, bolesnością, cuchnącymi, czasem ropnymi odchodami oraz stanami podgorączkowymi. Obraz kliniczny bywa różnorodny, czasem dochodzi do rozprzestrzenienia się zakażenia na mięsień macicy i przymacicza, a nawet może wystąpić posocznica. 3. Zapalenie przymacicz. Zakażenie przymacicz następuje zwykle z zakażonych sąsiednich tkanek (szyjki macicy i pochwy). Naciek zapalny może ulec resorpcji lub zropieniu i przebiciu do sąsiednich narządów. Przebieg kliniczny zwykle jest ciężki, z gorączką o torze septycznym. Poza leczeniem ogólnym, jeśli doszło do utworzenia ropnia, należy go opróżnić. 4. Zapalenie przydatków. Ten typ zakażenia, jakkolwiek rzadki, może doprowadzić do powstania guzów zapalnych przydatków, do zamknięcia światła jajowodów i w następstwie tego do wtórnej niepłodności. 5. Zapalenie otrzewnej. Jest to najgroźniejsze powikłanie połogowe, które zwykle jest następstwem szerzenia się wyżej opisanych postaci zakażeń połogowych. Zapalenie otrzewnej może być ograniczone do miednicy mniejszej lub rozlane. Zapalenie rozlane otrzewnej przebiega często z wstrząsem endotoksycznym i wymaga intensywnej terapii. 6. Posocznica połogowa. Duża zjadliwość drobnoustrojów chorobotwórczych oraz osłabienie sił obronnych miejscowych i ogólnych pozwalają na przedostanie się i rozmnażanie drobnoustrojów w krwi krążącej. Zakażenie uogólnione jest najcięższym powikłaniem połogowym — nawet obecnie, w erze antybiotyków. Przebieg kliniczny jest zwykle gwałtowny i ostry, z wysoką gorączką — do 41°, objawami ogólnego zatrucia, niewydolnością układu krążenia i niejednokrotnie wstrząsem endotoksycznym oraz ostrą niewydolnością nerek. W obrazie krwi obwodowej stwierdza się leukocytozę, przesunięcia obrazu białokrwinkowego w lewo, z dużą ilością form pałeczkowatych i segmentowanych.

Zakażenia wewnątrzszpitalne

Połóg jest tym okresem, w którym zakażenia wewnątrzszpi- talne szczególnie łatwo występują i rozprzestrzeniają się. Stąd też, mimo produkcji licznych antybiotyków, ścisłe przestrzeganie zasad aseplyki i antyseptyki na oddziałach położniczych i noworodkowych jest nadal zasadniczym obowiązkiem. W ostatnich latach obok zakażeń gronkowcowych obserwuje się znaczny wzrost zakażeń szczepami fflram-ujemnymi. Cechą charakterystyczną zakażeń wewnątrzszpitalnych jest duża odporność bakterii przeciwko powszechnie stosowanym antybiotykom. Najistotniejsze źródła i drogi szerzenia się zakażenia na oddziałach położniczo-noworodkowych przedstawia ryc. 219, wskazując zarazem na możliwość zapobiegania. Obok najgroźniejszego źródła, jakim jest chory, również ręce oraz jama ustna i gardłowa personelu, jak i bezpośrednie otoczenie mogą stanowić źródło zakażenia matek i noworodków. Wtargnięcie drobnoustrojów do organizmu matki lub dziecka może nastąpić w bardzo różnym czasie. Niejednokrotnie ma to miejsce już w przebiegu porodu, szczególnie gdy jest on przedłużony lub gdy przewlekłe bądź utajone zakażenie poprzedzało wystąpienie czynności porodowej.

Etiologia – zakażenia wewnątrzszpitalne

Nieuniknione, często nawet drobne, obrażenia porodowe tkanek kanału rodnego i otwarta jama macicy stanowią dogodne warunki dla wniknięcia chorobotwórczych drobnoustrojów. Zakażenie połogowe ma charakter zakażenia przyrannego, zarówno w swym powstawaniu, jak i szerzeniu się. Zakażenie połogowe może ograniczyć się do miejsc wniknięcia drobnoustrojów, to jest do ran krocza, pochwy i szyjki oraz błony śluzowej macicy, bądź też obejmować swym zasięgiem zarówno głębsze warstwy, jak i dalsze narządy — przymacicza, jajowody i jajniki oraz otrzewną. Szerzenie się zakażenia może następować przez ciągłość, drogą limiatyczną i drogą krwionośną. Bakteryjne czynniki zakażenia połogowego nie różnią się od innych zakażeń nieswoistych, a ich źródło może być zewnątrz- pochodne,- jak i wewnątrzustrojowe — flora pochwy. Zakażenie następuje najczęściej drogą wstępującą.

Zapobieganie – zakażenia wewnątrzszpitalne

W zapobieganiu zakażeniom wewnątrzszpitalnym należy podejmować różne środki zaradcze. Działalność praktyczna w tym zakresie sprowadza się do przeciwdziałania rozszerzaniu się chorobotwórczych szczepów bakterii oraz do zwalczania ich wszędzie tam, gdzie się je wykrywa. Przy zapobieganiu rozszerzania się bakterii w środowisku szpitalnym zasadniczą rolę odgrywa izolacja. Izolacja powinna obejmować wszystkie matki z połogowym zakażeniem narządów płciowych, ropnym zapaleniem sutków i zakażeniem pooperacyjnej rany po cięciu cesarskim. Izolacja w tym samym stopniu dotyczy zakażonych noworodków. ,,Śluzy”. Pomiędzy oddziałem porodowym a położniczym, jak i między salą operacyjną, oddziałem położniczym i noworodkowym, należy wprowadzić z bardzo ścisłym przestrzeganiem tzw. śluzy. Nie zawsze się uda wprowadzić jednokierunkowy ruch, lecz zawsze powinno się przestrzegać, aby wchodzące osoby z personelu zmieniły odzież ochronną, kalosze i dokonały odkażenia rąk. Łóżka na oddziałach położniczych i noworodkowych, jak wykazują liczne doniesienia, są nie tylko źródłem, ale nawet olbrzymim rezerwuarem drobnoustrojów. Jest wysoce właściwe, aby łóżko, łącznie z materacem, kocem i poduszką, przed położeniem nowej osoby było odkażone. Podłogi i ściany. Podłogi należy zmywać i dezynfekować, aby uchronić się przed rozszerzaniem się drobnoustrojów, przenoszących się z prądem powietrza. Zwykłe zamiatanie i wycieranie na sucho prowadzi do wzmożonego rozsiewania drobnoustrojów drogą powietrzną. Również zwykłe zmywanie jest niewystarczające, ponieważ rozsiew nastąpi po wyschnięciu. Z tego względu woda używana do zmywania powinna zawierać dodatek właściwego środka dezynfekującego. Najkorzystniejszy jest bakteriobójczy roztwór detergentu. Podłogi powinny być myte codziennie. Baseny od chorych należy zbierać bezpośrednio po użyciu oraz zaraz po tym myć i odkażać. Ani na oddziale, ani w żadnym pomieszczeniu nie mogą być „przechowywane” brudne baseny. Poza tym baseny powinny być zaopatrywane w numery, odpowiadające numerom łóżek. Materiał opatrunkowy zużyty trzeba natychmiast umieszczać w specjalnych pojemnikach, łatwych do odkażania, lub papierowych torbach, które po użyciu spala się. Używane narzędzia powinno się również umieszczać w szczelnych pojemnikach lub też bezpośrednio po użyciu umyć i wyjałowić.

Powikłania połogowe – zakażenia połogowe

W połogu mogą występować choroby podobnie jak w innych okresach życia kobiety. Tylko te choroby, które są typowe dla tego okresu, z uwagi na częstość występowania i warunki ich powstawania, uważamy za powikłania połogowe, a mianowicie: zakażenia połogowe, choroba zakrzepowa, połogowe zapalenie sutka, późne krwawienia poporodowe. Profilaktyka zakażeń szpitalnych na oddziałach położniczych i noworodkowych to przede wszystkim właściwa organizacja pracy. W organizacji oddziałów położniczych stosowane są najczęściej: 1. System wspólnych sal położniczo-noworodkowych (rooming in), w których matka i noworodek znajdują się w tym samym pomieszczeniu, a gdy istnieje możliwość ku temu, tylko jedna matka i jej dziecko. Przy przestrzeganiu podstawowych zasad higieny w tym systemie organizacyjnym możliwość osiedlania się obcych szczepów bakteryjnych lub rozprzestrzeniania się własnych jest znikoma. Matki pod kierunkiem pielęgniarki uczestniczą czynnie w pielęgnacji noworodków, zdobywając w ten sposób potrzebne im praktyczne wiadomości dotyczące karmienia, pielęgnacji, zasad aseptyki itp. 2. System oddzielnych oddziałów położniczych i noworodkowych. System ten sprzyja nadmiernemu zagęszczeniu łóżeczek w salach noworodkowych i zwiększa ryzyko zakażenia przez zwielokrotnienie możliwości kontaktu oraz skrócenie drogi przenoszenia drobnoustrojów. Ponadto w tym systemie zwykle brak jest możliwości pełnej dezynfekcji i kwarantanny sal noworodkowych. Częste kontakty z salą licznych noworodków ułatwia również kilkakrotny w ciągu doby transport noworodków do matek w godzinach karmienia. 3. System rotacyjny polega ńa utworzeniu licznych, oddzielnych, małych, a jednocześnie w pełni wyposażonych i z własnym personelem sal noworodkowych, w których umieszczane są dzieci urodzone w tym samym dniu. Zwolnienia noworodków z tej samej sali dokonuje się również jednocześnie, a następnie taką opróżnioną salę poddaje się pełnej dezynfekcji. W takiej sali nie powinno znajdować się więcej niż 6—8 noworodków. W ten sposób kontakt i Osiedlanie się zarazków pochodzących od starszych noworodków jest bardzo utrudnione. W naszym Instytucie większość oddziałów położniczych jest zorganizowana według systemu wspólnych oddziałów, z tym że stosujemy również pewne elementy z systemu rotacyjnego. Stosujemy zasadę, aby matki, które urodziły noworodki w ciągu tej samej doby, zostały umieszczone w tej samej sali i staramy się wypisać je do domu również w tym samym dniu. Opróżnioną salę i sprzęt dokładnie się myje, dezynfekuje i naświetla lampą bakteriobójczą. Dla osiągnięcia dobrych wyników w pracy również w systemie wspólnych oddziałów konieczna jest realizacja następujących zasad organizacyjnych: 1. Przygotowanie teoretyczne i praktyczne personelu w zakresie profilaktyki zakażeń wewnątrzszpitalnych. 2. Okresowe badanie personelu na nosicielstwo. 3. Wyłączenie z pracy na oddziałach położniczych osób z ropnymi zakażeniami skóry, ranami, infekcją górnych dróg oddechowych, chorobami zakaźnymi. 4. Odpowiednio wczesna izolacja położnic i noworodków z objawami zakażenia, nawet wówczas, gdy nie mamy jeszcze dowodów popartych badaniem bakteriologicznym. 5. Prowadzenie oceny epidemiologicznego stanu na oddziałach przez badanie flory bakteryjnej, sprzętu, aparatury, materiałów opatrunkowych oraz rejestrację i analizę wszelkich chorób wśród personelu.

Postępowanie w połogu

Położnica we wczesnym połogu wymaga dokładnej obserwacji stanu ogólnego, tj. tętna, ciśnienia tętniczego, temperatury ciała, oddychania, stanu macicy oraz odchodów. Tętno w prawidłowo przebiegającym połogu jest wolne i dobrze napięte. Przyśpieszenie tętna może być pierwszym objawem zakażenia, zatrzymania i resorpcji odchodów, niedokrwistości lub zakrzepicy. Współczesne postępowanie w połogu to: aseptyka, terapia ruchowa i wczesne wstawanie, po zwykłym porodzie już po 12 godzinach. Postępowanie to zapobiega licznym powikłaniom w połogu, a w szczególności sprzyja: 1. sprawnemu przepływowi krwi, zapobiegając zakrzepicy, 2. szybkiemu zwijaniu macicy, 3. swobodnemu odpływowi odchodów, 4. lepszej funkcji pęcherza moczowego, zapobiegając zakażeniom układu moczowego, 5. szybszemu powrotowi napięcia mięśni i powięzi brzucha oraz dna miednicy, 6. sprawnej funkcji układu oddechowego, zapobiegając powikłaniom płucnym. Toaletę sromu przeprowadza personel pielęgniarski, używając jałowej pęsety, waty, ligniny, przegotowanej wody i środków odkażających. Srom jest myty, spłukiwany i osuszany trzy razy dziennie oraz każdorazowo po oddaniu stolca i moczu, po czym srom i krocze osłania się jałową wkładką z ligniny. Każda kobieta w połogu powinna posiadać basen oznaczony numerem jej łóżka. Położnica nie powinna dotykać rękami krocza i opatrunków. Należy wykształcić u niej nawyk mycia rąk każdorazowo w czasie toalety, po dotknięciu wkładki lub zetknięciu z innymi przedmiotami, jak również przed karmieniem noworodka. Mycie rąk staje się bardziej efektywne, gdy stosowane mydło zawiera składniki bakteriobójcze. Postępowanie lekarskie już w pierwszych dwóch dniach połogu powinno zawierać element selekcji, to jest zaszeregowanie położnic do grup wymagających odmiennego postępowania, a mianowicie: 1. Położnice po prawidłowo przebiegającym porodzie i połogu do krótkiego pobytu w szpitalu. 2. Położnice po operacyjnym porodzie lub z uwagi na przewlekłe choroby do dalszej ścisłej obserwacji. 3. Położnice, które z uwagi na przewlekłe bądź ostre zakażenie wymagają izolacji. 4. Grupa położnic wymagająca dalszej opieki specjalistycznej, ambulatoryjnej lub szpitalnej w zakładach o odpowiednim profilu.

Połogowe zmiany w narządach płciowych

Zmienione rozwojem ciąży narządy płciowe powracają w okresie połogu do pierwotnej postaci. Do całkowitego obrazu sprzed ciąży jednakże nie dochodzi. Przebyta ciąża zakończona porodem pozostawia trwałe ślady. W macicy zachodzą największe zmiany. Nazywamy ten okres zwijaniem się (inwolucją) macicy. W tym czasie następuje: 1. zmniejszenie macicy, 2. wydalenie resztek zmienionego endometrium, 3. wygojenie miejsca łożyskowego. 1. Zmniejszanie macicy postępuje wskutek zmniejszania się włókien mięśniowych oraz innych elementów morfologicznych. Proces ten w pierwszych dniach połogu następuje bardzo szybko, w 5 dniu dno macicy sięga połowy odległości od spojenia do pępka, a około 10—14 dnia nie wyczuwa się jej nad spojeniem łonowym. Inwolucja kończy się około 6—8 tygodnia. W pozostałych narządach (jajowodach, jajnikach, pochwie) zachodzące w czasie połogu zmiany doprowadzają te narządy do stanu pierwotnego. 2. Wydalanie resztek zmienionego endometrium (elementów doczesnowych) odbywa się w pierwszych dniach połogu wraz ze zmienioną krwią z jamy macicy. Wydaliny te wraz z treścią śluzową i surowiczą nazywamy odchodami (lochia). Są one wykładnikiem gojenia się zmian powstałych w czasie ciąży i porodu. W pierwszych dniach odchody są krwiste, czerwone, następnie brudnoczerwone, brunatnawe, surowicze. Po 10 dniach zwykle stają się śluzowe, a zanikają ostatecznie w 3—4 tygodniu połogu. 3. Jama macicy po porodzie jest nierówna, szczególnie zaznaczone jest miejsce po łożysku. Poprzerywane w tym miejscu naczynia są zwężone przez pęczki włókien mięśniowych, a ich światło zamykają skrzepliny. Całkowite wygojenie tego miejsca trwa długo (ponad 6 tygodni). Następuje to przez organizację skrzeplin oraz przez pokrycie miejsca łożyskowego nabłonkiem endometrialnym.

Połogowe zmiany ogólnoustrojowe

W połogu następuje wybitne obniżenie poziomu estrogenów i gestagenów. Jest to uwarunkowane ustąpieniem hormonalnej czynności łożyska oraz hamowaniem gruczołowej czynności jajnika przez prolaktynę przysadkową. Wywiera to wpływ na cały układ gruczołów dokrewnych. W pierwszym dniu połogu następuje znaczny wzrost objętości krwi — od 15 do 30%, przy jednoczesnym obniżeniu hematokrytu. Już w następnych dniach połogu następuje zmniejszenie objętości krwi o około 15%, jednak jeszcze po upływie 6 tygodni objętość krwi jest nieco wyższa. Równolegle z opisanymi zmianami zmniejsza się stopień uwodnienia krwi, wzrasta ciężar właściwy i hematokryt. Ciążowa i porodowa leukocytoza cofają się podczas połogu, może natomiast pojawić się nieznaczna eozynofilia. Wzrasta liczba płytek krwi, co przy istniejącym wysokim poziomie fibrynogenu i protrombiny oraz innych czynnikach hemodynamicznych tworzy dużą gotowość do zakrzepicy. Stosunek ilościowy albumin do globulin zmienia się na korzyść albumin. Dodatni bilans białkowy, to jest wzrost przyswajania występujący podczas ciąży, wyraźnie obniża się. We wczesnym połogu utrzymuje się wysokie wydalanie kreatyniny, proces ten pozostaje w związku z inwolucją narządową. Poziom kwasu moczowego podwyższony nieco podczas ciąży obniża się. Poziom lipidów, wykazujących wysokie wartości podczas ciąży, szybko obniża się. Na początku połogu tolerancja cukru jest dość wysoka, a podwyższona glikemia, którą obserwuje się podczas porodu, ustępuje w pierwszych dniach. Obecność cukru mlecznego w moczu stwierdza się szczególnie często na początku połogu oraz w okresie zanikania laktacji. Oddychanie staje się łatwiejsze, powraca typ brzuszny oddychania. Zasadowica oddechowa ustępuje, a prężność dwutlenku węgla w krwi tętniczej wzrasta o 5—10 mm Hg. Zmiany ciężaru ciała i gospodarki wodno-mineralnej dokonują się pod wpływem czynników hormonalnych, które regulują również czynność nerek. Ilość wydalanego moczu w pierwszych dniach połogu wzrasta z 1500 do 2500 ml, czemu towarzyszy obniżenie ciężaru ciała w pierwszym tygodniu połogu od 3 do 5 kg. Mogą występować przejściowe trudności w samoistnym oddawaniu moczu.

Fizjologia połogu

Połogiem określamy okres poporodowy, w którym cofają się ciążowe i porodowe zmiany ogólnoustrojowe oraz w obrębie narządów płciowych. Czas trwania połogu wykazuje znaczne różnice indywidualne, lecz zwykle się kończy przed upływem 6 tygodni. Pierwsze cykle miesiączkowe u a kobiet karmiących występują przed upływem 3 miesięcy, natomiast w tym czasie pojawia się miesiączka u ponad 90% kobiet nie karmiących. Pierwsze miesiączki, szczególnie pojawiające się wcześnie, są bezowulacyjne. Nasilenie i czas trwania procesów połogowych są uzależnione od tego, w jakim stopniu istniały zmiany ciążowe i porodowe.