Category Archives: Poród

Operacje pomniejszające objętość płodu

Tą nazwą określa się następujące operacje, których celem jest ułatwienie lub umożliwienie wydobycia płodu: 1. przebicie główki, wymóżdżenie i wydobycie, 2. przecięcie obojczyków, 3. odcięcie główki, 4. wypatroszenie płodu. Współcześnie te operacje wykonuje się niezwykle rzadko, stąd ich znaczenie nieomal tylko historyczne. Odcięcie główki płodu oraz wypatroszenie płodu są operacjami podejmowanymi na martwym płodzie, w położeniu poprzecznym zaniedbanym. Wobec znacznego ryzyka dla matki operacje te są coraz częściej zastępowane cięciem cesarskim.

Wytoczenie główki sposobem Veita-Smelliego

Następnym etapem po uwolnieniu rączek jest wytoczenie następującej główki sposobem Veita-Smelliego. W tym celu yeita-Srnellieg- kładziemy tułów płodu brzuszkiem na przedramieniu „ręki wewnętrznej”. Palec wskazujący tej ręki wprowadzamy do ust płodu i dokonujemy przygięcia główki. Palcami wskazującym i średnim „ręki zewnętrznej”, rozstawionymi i hakowato zgiętymi, ujmujemy kark płodu ponad barkami. Wydobycie główki rozpoczynamy od pociągania ku dołowi, a gdy potylica oprze się o łuk łonowy przyginamy główkę, jednocześnie unosząc tułów ku górze i odginając w kierunku brzucha rodzącej, wytaczamy po kroczu kolejno: bródkę, twarz, czoło, a w końcu tyłogłowie. Udzielenia pomocy ręcznej należy dokonywać delikatnie i bez stosowania nadmiernej siły, a jednocześnie sprawnie, aby czas trwania operacji nie przekraczał 4—5 minut.

Sposób klasyczny

Uwolnienie rączek sposobem klasycznym rozpoczynamy od rączki leżącej w zagłębieniu kości krzyżowej, określając ją jako rączkę tylną. Rozpoczynamy od uwolnienia rączki tylnej, ponieważ w zagłębieniu kości krzyżowej znajdujemy najkorzystniejsze warunki przestrzenne do wykonania tego manewru. Ażeby stworzyć właściwy dostęp do rączki tylnej, ujmujemy obie nóżki płodu, w ustawieniu pierwszym — lewą ręką, a w ustawieniu drugim — prawą ręką, po czym pociągamy za nóżki ku dołowi, a następnie ku górze, w kierunku pachwiny matki po stronie ręki działającej. W tej części operacji nóżki ujmujemy silnie poza kostkami, przy czym jedną nóżkę ujmujemy palcem wskazującym i kciukiem, a drugą nóżkę wskazicielem i średnim. Drugą rękę, to jest rękę jednoimienną w stosunku do tylnej rączki płodu, wprowadzamy do kanału rodnego. Po odszukaniu ramienia płodu przesuwamy je na dół, zgodnie, z naturalną zdolnością ruchów ramienia w stawie ramiennym, tak że rączka płodu wykonuje ruch „zmywający” po twarzyczce i klatce piersiowej. Ramię płodu ujmujemy palcami w sposób chroniący je przed złamaniem, nie należy pociągać zgiętym „hakowato” palcem. Po uwolnieniu rączki tylnej często rączka przednia uwalnia się samoistnie spod spojenia łonowego. Jeśli to nie nastąpi, dokonujemy zwrotu płodu dookoła jego podłużnej osi, tak aby rączka znalazła się w zagłębieniu kości krzyżowej. W tym celu obejmujemy obiema rękami, możliwie wysoko, klatkę piersiową oraz pas barkowy, po czym — wykonując lekkie ruchy ku górze i dołowi — jednocześnie dokonujemy zwrotu płodu dookoła jego podłużnej osi o 180°. Uwolnienia drugiej rączki dokonujemy w sposób analogiczny po zmianie roli rąk operatora. Jednym z powikłań porodu miednicowego jest zarzucenie rączki na główkę. Aby dokonać uwolnienia zarzuconej rączki, wykonujemy zwrot płodu w kierunku, który określa uwalniana rączka.

Technika udzielania pomocy ręcznej

Są znane liczne sposoby udzielania pomocy ręcznej, jednak najczęściej stosowanymi obecnie są następujące dwie metody: 1. Pomoc ręczna sposobem Cowianowa-Brachta, 2. Pomoc ręczna sposobem klasycznym. Pomocy ręcznej udzielamy w znieczuleniu ogólnym. U pierwiastek wykonujemy nacięcie krocza. Poza tym włączamy kroplówkę dla utrzymania stałego kontaktu z żyłą. Urodzoną część płodu obejmujemy obiema dłońmi — w ten sposób, że kciuki przyciskają kończyny dolne płodu do brzuszka, a pozostałe palce obejmują okolicę krzyżowo-lędźwiową płodu. W ten sposób ujętej dolnej części tułowia płodu, zwróconej grzbietem do spojenia łonowego, nie pociągamy, lecz jedynie powoli unosimy ku górze, zataczając łuk ponad spojeniem łonowym, w kierunku brzucha rodzącej. Tym sposobem wytaczamy barki i główkę płodu. Podstawowym warunkiem skuteczności pomocy ręcznej sposobem Cowianowa-Brachta są silne skurcze macicy. W celu wzmożenia sił wydalających płód Bracht zaleca, aby równocześnie osoba asystująca pomagała, stosując ucisk poprzez powłokę brzuszną. Nie zalecamy stosowania ucisku przez powlokę brzuszną z uwagi na niebezpieczeństwo urazu. Natomiast dla wywołania silnego skurczu macicy w chwili rodzenia się krętarzy podajemy dożylnie 5 jednostek oksytocyny. Jeżeli stosując pomoc ręczną sposobem Cowianowa-Brachta nie udaje się uwolnić rączek, przystępujemy do pomocy ręcznej sposobem klasycznym.

Zabiegi stosowane w położeniu miednicowym płodu – pomoc ręczna

Położenie płodu miednicowe, mimo wprowadzenia pewnych udoskonaleń pomocy ręcznej oraz stosowania oksytocyny, nadal przedstawia poważne zagrożenie dla płodu. Umieralność płodów i noworodków oraz odsetek uszkodzonych dzieci są kilkakrotnie wyższe niż w położeniach główkowych. Dotychczas nie uważa się, aby samo położenie miednicowe płodu stanowiło wskazanie do rozwiązania cięciem cesarskim, zwykle jako uzasadnienie wymienia się dodatkowe niekorzystne warunki, jak: duży płód, stara pierwiastka, zaburzenia czynności skurczowej macicy, długoletnia poprzedzająca niepłodność. Jednak rozszerzanie wskazań do rozwiązania cięciem cesarskim w położeniu miednicowym staje się powszechne. Prowadzenie porodu w położeniu miednicowym wymaga analizy już na początku porodu i dalszej czujnej obserwacji. Najpoważniejsze niebezpieczeństwo grozi płodowi w końcowym etapie porodu miednicowego. Po urodzeniu się pośladków, wskutek uciśnięcia pępowiny przez ustalającą się główkę, zwykle zostaje przerwane krążenie krwi płodowo-łożyskowe, a w następstwie tego wymiana gazowa między płodem i matką ulega zahamowaniu. Po urodzeniu się pośladków i dolnej części tułowia niebezpieczeństwo niedotlenienia płodu jest tak duże, że należy udzielić pomocy w rodzeniu następujących barków i główki. Operację położniczą prowadzącą do wytoczenia barków i następującej główki nazywamy udzieleniem pomocy ręcznej w położeniu miednicowym. Pociąganie za płód przed samoistnym urodzeniem pośladków często prowadzi do zarzucenia rączek, utrudniając właściwą pomoc ręczną. Sztuczne wydobycie płodu w położeniu miednicowym, dokonywane przed samoistnym urodzeniem się tułowia płodu do poziomu dolnych kątów łopatek, nazywamy ręcznym wydobyciem płodu. Z tą operacją wiążą się liczne niebezpieczeństwa dla płodu i dlatego wykonuje się ją tylko w szczególnie wyjątkowych sytuacjach, gdy natychmiastowe rozwiązanie jest konieczne, a cięcia cesarskiego nie możemy wykonać.

Zeszycie naciętego lub pękniętego krocza

Przystępując do tego zabiegu należy dokładnie obejrzeć krocze i przedsionek pochwy, a za pomocą wzierników część pochwową oraz ściany i sklepienia pochwy. Każde zszycie krocza wykonujemy w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym. Zeszycie krocza obejmuje następujące etapy: 1. Szycie błony śluzowej pochwy, które rozpoczynamy od zaopatrzenia wierzchołka rany. 2. Szycie mięśni i tkanek głębokich krocza. 3. Szycie skóry krocza. Szwy należy zakładać tak, aby nie pozostawiać wolnej przestrzeni, w której mogłyby gromadzić się i zalegać odchody połogowe. Zeszycie pęknięcia krocza III stopnia rozpoczyna się od zeszycia błony śluzowej odbytnicy, a następnie brzegów mięśnia zwieracza odbytu. Szycia pęknięcia krocza III stopnia powinien dokonać doświadczony położnik. Po zeszyciu pęknięcia krocza III stopnia położnica przez okres tygodnia pozostaje na diecie półpłynnej, a dla ułatwienia wypróżnienia otrzymuje olej parafinowy.

Nacięcie krocze

Nacinając krocze zmniejszamy opór tkanek dna miednicy, chroniąc w ten sposób główkę płodu przed urazem, oraz zapobiegamy pęknięciu krocza. Wskazania Nacięcie krocza jest szczególnie uzasadnione w następujących sytuacjach: 1. w zagrożeniu płodu w końcowym etapie porodu, 2. w operacyjnym zakończeniu porodu drogami naturalnymi, 3. wobec objawów grożącego pęknięcia krocza, 4. w ułożeniu odgięciowym główki płodu, 5. w porodzie dużego płodu, 6. w porodach przedwczesnych. Z powyższego wynika, że uzasadnienie dla nacięcia krocza jest częste, a odsetek nacięć krocza utrzymuje się w granicach 60—70%. Odróżnia się nacięcia krocza środkowe i boczne. Boczne nacięcie krocza wykonujemy wzdłuż linii łączącej tylne spoidło sromu z guzem kulszowym. Jakkolwiek warunki szycia i gojenia się bocznego nacięcia krocza są gorsze, jest ono bezpieczniejsze od nacięcia środkowego. Powikłaniem środkowego nacięcia krocza jest dalsze pęknięcie w przedłużeniu linii nacięcia, obejmujące swym zasięgiem zwieracz odbytu. Nacięcie krocza wykonujemy na szczycie skurczu po uprzednim znieczuleniu miejscowym. Właściwym momentem do nacięcia krocza jest silne napinanie się krocza i uwidacznianie się znacznej części główki.

Wyciągacz próżniowy — vacuum extractor

Wyciągacz próżniowy (próżniociąg) działa na zasadzie wytwarzania obniżonego ciśnienia między przyssawką a tą częścią skóry główki płodu, do której przylega. Siła przyssania jest uzależniona od wartości wytworzonej różnicy ciśnień oraz kalibru przyssawki. Zasadnicze części składowe tego instrumentu to: przyssawka, pompa ssąca, przewód łączący te dwie części, metalowy uchwyt, służący do pociągania, oraz łańcuszek łączący płytkę przyssawki z uchwytem trakcyjnym. Włączony w układzie ssącym manometr służy do pomiarów ciśnienia. Przyssawkę można porównać w jej funkcji do łyżek kleszczy, a uchwyt trakcyjny do rękojeści kleszczy. Wskazania do zastosowania próżniociągu są podobne jak do nałożenia kleszczy, jednak czas trwania tej operacji jest zwykle dłuższy i dlatego w sytuacjach nagłych próżniociąg jest mniej przydatny. Warunki i przeciwwskazania do nałożenia próżniociągu: 1. Brak niewspółmierności porodowej. 2. Rozwarcie ujścia całkowite lub zbliżone do całkowitego. 3. Główka ustalona co najmniej w płaszczyźnie wchodu. Brak odpowiedniego rozwarcia ujścia, pozwalającego na założenie przyssawki, niewspólmierność porodowa, cienkie kości pokrywy czaszki (wcześniactwo) oraz duże przedglowie stanowią przeciwwskazania do ukończenia porodu wyciągaczem próżniowym. Pod kontrolą palców lewej rąki wprowadzamy przyssawkę do pochwy i nadajemy jej odpowiednie położenie w stosunku do główki płodu, po czym włączamy pompę ssącą. Po osiągnięciu odpowiednio niskiego ciśnienia, tj. 0,6—0,8 atmosfery, kontrolujemy nałożenie przyssawki. Przyssawka nie powinna obejmować ścian pochwy lub szyjki macicy i nie należy jej zakładać na ciemiączko przednie. Kierunek pociągania powinien być zgodny z osią kanału rodnego. Pociąganie należy wykonywać rytmicznie, zgodnie ze skurczami macicy, naśladując prawidłowy mechanizm porodowy. Czas trwania trakcji dłuższy niż 15 min łączy się często z uszkodzeniami noworodka.

Kontrola założenia kleszczy

Po zamknięciu kleszczy sprawdzamy sposób założenia oraz czy nie zostały uchwycone tkanki miękkie kanału rodnego. Pociąganie próbne wykonujemy przez ujęcie kleszczy, a wyprostowany palec dotykając główki wskazuje, czy główka płodu w czasie pociągania kleszczy obniża się, czy też kleszcze zsuwają się z główki, co określa się jako „płużenie”. Właściwy kierunek pociągania powinien odpowiadać zmianom położenia i ustawienia główki płodu, naśladując naturalny mechanizm porodowy. Kierunek pociągania kleszczy jest oczywiście uzależniony od ułożenia, jak i od stopnia wstawienia się główki w miednicy mniejszej. W przypadku niedokonanego drugiego zwrotu główki wykonujemy jednocześnie rotację i pociąganie. W momencie, gdy krocze napina się silnie na główce, nacinamy je. Gdy potylica znajdzie się pod spojeniem łonowym, dokonujemy odgięcia główki. Przy zakładaniu kleszczy, w sytuacji, gdy szew strzałkowy przebiega w wymiarze ukośnym, jedna z łyżek musi „wędrować”. Jeżeli szew strzałkowy przebiega w wymiarze ukośnym lewym, to — aby zachować warunek dwuskroniowego założenia kleszczy — zakładamy je w wymiarze miednicy ukośnym prawym. Bezpośrednie wprowadzenie łyżki prawej pod spojenie łonowe utrudnia budowa miednicy. Aby łyżka prawa mogła zająć pozycję odpowiadającą dwuskroniowemu nałożeniu kleszczy, po wprowadzeniu jej do zagłębienia kości krzyżowej musi zmienić swą pozycję, przesuwając się po główce ku spojeniu łonowemu. W tym celu w czasie jej zakładania obniżamy łukowato rękojeść kleszczy ku dołowi, powodując wędrówkę łyżki w kierunku spojenia łonowego. Jeżeli zakładamy kleszcze w wymiarze ukośnym lewym, łyżką wędrującą jest łyżka lewa. Po ukończeniu porodu operacyjnego drogami naturalnymi należy zawsze dokonać kontroli całości ujścia macicy i ścian pochwy, a czasem również wewnętrznej palpacji ścian macicy.

Nakładanie kleszczy

Operację kleszczową poprzedza odkażenie sromu, opróżnienie pęcherza moczowego, znieczulenie ogólne lub miejscowe oraz bezpośrednio przed zabiegiem badanie wewnętrzne dla stwierdzenia aktualnej sytuacji. Operacja kleszczowa obejmuje następujące etapy: 1. Prezentacja kleszczy. 2. Założenie kleszczy. 3. Zamknięcie kleszczy. 4. Kontrola założenia kleszczy. 5. Pociąganie próbne i właściwe, ewentualnie połączone z rotacją. 6. Nacięcie krocza. 7. Wydobycie główki płodu i zdjęcie kleszczy. 8. Wytoczenie barków. Najmniejsze ryzyko dla płodu występuje, gdy kleszcze zostają nałożone w wymiarze dwuskroniowym główki i poprzecznym wymiarze miednicy. Spełnienie obu warunków jest możliwe, gdy szew strzałkowy przebiega w wymiarze prostym miednicy. W innych sytuacjach kleszcze powinny być nałożone również dwuskroniowo, lecz w jednym z wymiarów ukośnych miednicy. Przed wprowadzeniem łyżek operator ujmuje zamknięte kleszcze i trzyma je przed sromem tak, jak po założeniu powinny one leżeć w kanale rodnym. Nazywamy to prezentacją kleszczy. Założenie kleszczy rozpoczynamy zawsze od wprowadzenia lewą ręką lewego ramienia kleszczy. Przed założeniem łyżki lewej wprowadzamy do pochwy cztery palce ręki prawej, a kciuk spoczywa na sromie, odchylony na zewnątrz. Ręka wewnętrzna ułatwia wprowadzenie łyżki oraz chroni tkanki kanału rodnego przed urazem. Ręka lewa ujmuje rękojeść lewego ramienia palcami, podobnie jak smyczek, i powoli wprowadza łyżkę między główkę płodu i palce ręki prawej, równocześnie obniżając rękojeść. Prawe ramię kleszczy ujmujemy prawą ręką i wprowadzamy łyżkę w sposób analogiczny jak lewą. Po wprowadzeniu obu łyżek ujmujemy całą dłonią każdą z dwóch rękojeści i łagodnie zbliżamy je ku sobie, aż ulegną zamknięciu. Występujące czasem trudności przy zamknięciu kleszczy są zwykle wynikiem niewłaściwego usytuowania łyżek. Nie należy zamykać kleszczy używając siły, lecz zdjąć jedną łyżkę lub obie i założyć ponownie, nadając im właściwe położenie.